El fraude en la industria de la salud sucede cuando se realizan transacciones relacionadas con la atención de la salud con la intención de engañar o actuar en representación falsa. Dichas transacciones pueden ser llevadas a cabo por un proveedor, grupo de un empleador, o participante para recibir un beneficio no autorizado o ganancias financieras. Las personas que sean condenadas de este tipo de crimen enfrentan el encarcelamiento y multas importantes.

El fraude en la industria de la salud puede ser realizado por un proveedor (un médico o terapeuta, por ejemplo), por una persona asegurada o un empleador.

Lo que antes se consideraban errores de facturación, ahora se persiguen como abuso o fraude. Conforme se han vuelto más agresivos los esfuerzos para detectar y perseguir el fraude en la industria de la salud, también se ha vuelto crítica la necesidad de contar con abogacía de defensa con experiencia en este ámbito. La diferencia entre un simple error de facturación, una demanda en base a la Ley de Reclamaciones Falsas y una acusación criminal, muchas veces depende de la intervención y representación de su abogado.

Ejemplos de fraudes en la industria de la salud incluyen:

• Representarse a uno mismo en forma falsa como proveedor de atención de la salud.
• También son fraudes comunes el obtener gratificaciones por referir a pacientes o influenciar la provisión de atención de la salud.
• Prestación de servicios por parte de personal no capacitado.
• No supervisar el personal sin licencia.
• Distribución de aparatos o drogas no aprobadas.

Prácticas fraudulentas de facturación, tales como:

• Facturas por concepto de servicios, procedimientos y/o provisiones que no fueron proporcionados.
• Facturación de servicios no cubiertos, haciéndolos parecer como si lo fueran.
• Facturación deliberada para obtener pagos dobles de servicios prestados.
• Falsificación de fechas, descripciones de servicios o suscriptores/proveedores.
• Dar información falsa sobre el grupo del empleador o la membresía del mismo.
• Reportaje incorrecto de diagnósticos o procedimientos para obtener un mayor reembolso del seguro.
• Realizar y facturar servicios médicos innecesarios con el fin de obtener un reembolso del seguro.
• Separar cargos y facturarlos individualmente, cuando los servicios fueron parte de un procedimiento único.
• Reportes falsos de costos presentados por proveedores institucionales.

Ejemplos de fraudes en la industria de la salud realizados por individuos asegurados, incluyen:

• Usar la cobertura o tarjeta de seguro de otra persona para obtener atención de la salud.
• Someter reclamaciones por servicios o medicamentos que no se recibieron.
• Falsificar o alterar facturas o recibos.
• Acudir a varios médicos con el fin de obtener varias recetas para una misma sustancia controlada.

Ejemplos de fraudes en la industria de la salud, cometidos por empleadores, incluyen:

• Aparentar falsamente el grupo del empleador para poder obtener cobertura de seguros.
• Inscribir a empleados que no reúnen los requisitos para la cobertura del cuidado de la salud.
• Cambiar fechas de contratación o despido para expandir las fechas de la cobertura.
• Crear compañías de seguro médico falsas o planes falsos de beneficios para empleados.

La mayoría de casos de fraude civil de la industria del cuidado de la salud tratan con la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA - False Claims Act), por medio de la cual el gobierno federal puede ejercer la ley civil y tratar de obtener compensación por daños, además de multar a proveedores que hayan tenido conocimiento de que se sometieron facturas falsas o fraudulentas a Medicare, Medicaid o a cualquier otro programa federal de salud.

En 1986, cuando el Congreso enmendó la FCA para tratar con el fraude relacionado con los programas de Medicare y Medicaid, la intención fue que todos los proveedores se hicieran responsables de asegurar la veracidad de las facturas que someten para reembolso. El objetivo de la ley es determinar quiénes son los proveedores que permiten que ocurran o continúen las prácticas fraudulentas de facturación, haciéndolo a sabiendas o por descuido deliberado.

En lo general, la FCA tiene efectos fuertes y de gran alcance. Primero, ha sido el medio por el cual se han recuperado cientos de millones de dólares de fondos obtenidos por fraude cada año. Segundo, la ley pide a los proveedores que se hagan cargo de la exactitud de sus reclamaciones, ya que pueden quedar como responsables bajo la FCA si las someten en forma descuidada o ignorando a sabiendas los actos ilícitos de sus empleados. Finalmente, la ley ayuda a prevenir que los proveedores cometan fraudes, en vista de las provisiones para daños y perjuicios de la misma.