Qu’est ce qu’une fraude dans le domaine médical?

Une fraude dans le domaine médical est la tromperie manifeste, ou la présentation frauduleuse d’une transaction liée au domaine de la santé commise par un prestataire de services, un groupe ou un individu dans le but d’en tirer un profit ou un gain financier illégal. Les individus accusés de ce crime risquent des peines d’emprisonnement et des amendes substantielles.

La fraude dans le domaine médical peut être commise par un prestataire de services, par exemple un médecin ou un thérapeute, un assuré, un employeur.

Ce qui jadis était considéré comme de simples erreurs de facturation est à présent régulièrement l’objet de poursuites pour fraude et abus. Dans la mesure où l’on constate une augmentation des efforts pour détecter et poursuivre les fraudes dans le domaine médical, on a de plus en plus besoin d’avocats très expérimentés dans ce domaine. La différence entre la qualification d’un même acte en simple erreur de facturation, poursuite pour fausses allégations ou accusation pour délit dépend bien souvent de la plaidoirie et de la qualité de la représentation de votre avocat.

Quelques exemples de fraude dans le domaine de la santé par un prestataire de services:

• Se présenter à tort comme un professionnel de la santé diplômé.
• Les pot-de-vins pour acheter une clientèle ou pour influencer la demande de soins médicaux sont également très fréquents.
• Fournir des services par l’intermédiaire de personnel non qualifié.
• Absence de surveillance du personnel non qualifié.
• Commercialiser des services ou des médicaments sans approbation.
• Facturation frauduleuse, par exemple:
• Facturer des services, des actes médicaux et/ou du matériel qui n’ont pas été effectivement fournis.
• Facturer des services non remboursés comme s’il s’agissait de services remboursés.  
• Facturer délibéremment deux fois un même service.
• Falsifier les dates, la description des services, ou falsifier les noms des prestataires/des personnes ayant bénéficié des services.
• Fournir de faux noms d’employeurs/ de fausses informations sur l’appartenance à un groupe de prestataires de services.
• Rapport de diagnostic ou d’actes médicaux incorrects, afin d’augmenter les frais remboursés par l’assurance santé.
• Accomplir et facturer des actes médicaux non nécessaires afin d’obtenir un remboursement par l’assurance santé.
• Facturer et exiger le paiement séparé pour des services qui ne sont en réalité qu’un seul et même acte médical.
• Rapport de frais frauduleux de la part de prestataires de services officiels.  
• Quelques exemples de fraudes commises par une personne bénéficiant d’une couverture sociale:
• Se servir de la couverture sociale et/ou de la carté d’assuré social d’une autre personne pour bénéficier de soins médicaux.
• Remplir des demandes de remboursement pour des services ou des médicaments non reçus.
• Créer de toutes pièces ou falsifier des factures ou des reçus d’actes médicaux
• Tourisme médical, ou passer d’un médecin à l’autre pour obtenir de multiples prescriptions pour un médicament délivré uniquement sur ordonnance
• Quelques exemples de fraudes commises par un employeur dans le domaine de la santé:
• Description falsifiée d’une société dans le but d’obtenir une couverture sociale.  
• Employer des personnes qui ne peuvent pas bénéficier de couverture sociale.  
• Falsifier les dates d’embauche et de fin de contrat pour allonger la période de couverture sociale.
• Créer de fausses compagnies d’assurance médicale ou de faux programmes d’avantages sociaux.
• Fraude à l’assurance retraite, fraude à l’assurance sociale aux plus démunis.

La plupart des affaires de fraudes dans le domaine de la santé tombent sous le coup du False Claims Act (FCA), par lequel le gouvernement fédéral a le droit d’intenter des actions judiciaires et de demander des dommages et intérêts à l’encontre des prestataires de service qui ont sciemment permis l’émission de factures falsifiées ou frauduleuses auprès des services Medicare, (assurance retraite),  Medicaid, (couverture sociale des plus démunis) ou auprès d’autres services sociaux fédéraux.

En 1986, quand le Congrès a mis en place le FCA pour contrôler les fraudes réalisées à l’encontre des programmes Medicare et Medicaid, son intention était que tous les prestataires de service prennent la responsabilité de vérifier les factures qu’ils émettent dans le but d’obtenir des remboursements. Le but de cette loi est de repérer les prestataires de service qui, par imprudence ou de manière délibérée, permettent que l’émission de factures frauduleuses survienne ou se perpétue.

En général, l’acte FCA a été très efficace et a eu des conséquences à long terme. Tout d’abord, il a permis le remboursement de centaines de millions de dollars de fonds obtenus de manière frauduleuse chaque année. Deuxièmement, la loi encourage les prestataires de service à prendre leurs responsabilités en ce qui concerne leurs demandes de remboursement, dans la mesure où ils peuvent tomber sous le coup de l’Acte FCA si par imprudence ou de manière délibérée, ils n’ont pas connaissance des méfaits de leurs employés. Finalement, la loi a permis de dissuader les prestataires de services de commettre des fraudes, à cause des dommages et intérêts encourus.